摘要 :经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已被广泛应用。经桡动脉途径冠脉介入治疗患者术后可立即拔除动脉鞘管，加压固定6h即可。但由于桡动脉细小、易痉挛特有的解剖特点使得器械操作较为困难，不可避免地会发生各种类型并发症，影响临床疗效，甚至危及患者生命。因此，对该类患者进行严密观察和精心护理，正确认识并及时处理各类并发症显得尤为重，通过采取预见性的护理措施，可提高介入诊疗的安全性与疗效。
关键词：经桡动脉;冠状动脉介入治疗;并发症;预防;护理
Abstract
Percutaneous coronary intervention (PCI) has been widely used. In patients undergoing coronary intervention via the radial artery, the arterial sheath can be removed immediately after the operation, and the pressure can be fixed for 6 hours. However, due to the unique anatomical characteristics of the radial artery being small and prone to spasm, the operation of the device is more difficult, and various types of complications will inevitably occur, affecting the clinical efficacy and even endangering the life of the patient. Therefore, it is very important to conduct close observation and careful care of such patients, and to correctly understand and deal with all kinds of complications in a timely manner. By adopting predictive nursing measures, the safety and efficacy of interventional diagnosis and treatment can be improved.
Keywords: transradial artery; coronary intervention; complications; prevention; nursing
前言
现阶段，对于冠状动脉介入治疗的治疗，桡动脉穿刺冠状动脉介入治疗已成为其关键的诊治方法之一。随着时代社会经济和医疗技术的发展，诊疗作为医疗体系的重要组成部分，其质量越来越受到医院门诊、家属和社会发展的重视，精神状态护理在当代护理方法中占有重要地位。 .作为一个角色，它具有至关重要的影响。过去，心肌梗死的常用治疗方法是经皮冠状动脉介入治疗。患者需要长期治疗，很容易引起腰痛、尿潴留、出血等情况[1]。经常使用经桡动脉介入治疗。这种方法具有创伤小、医疗费用低、疾病少的特点。手术后患者可以立即下床。由于心肌梗死患者年龄大，血管硬底狭窄，需要抗凝剂，避免病情发生，降低治疗风险[2]。本文分析了围术期护理对老年冠心病同时行桡动脉冠状动脉介入治疗的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
2019年6月至2020年3月，我院共收治了55例经桡动脉行PICI的心脏病患者。其中，男性31人，女性24人。他们76岁，至少38岁，平均年龄。 (55±6.8)岁，住院7-10天。
1.1.1介入方法
对全部患者采取经桡动脉行冠状动脉介入治疗，主要内容如下：行穿刺前，在手腕下放置纱布，之后进行基础消毒，穿刺点为桡骨茎突上1cm位置，桡动脉波动最强的位置，取浓度为1%的利多卡因对患者进行局部麻醉，采取Teurme专用桡动脉穿刺针，按照Seldinger方法对患者进行治疗，将桡动脉穿刺针置入6F桡动脉鞘中，取3000U肝素和200μg硝酸甘油置入鞘内，待冠状动脉介入治疗结束后，需进行造影术检查。术后将桡动脉鞘立即拔出，并使用压迫器止血，术后逐渐对伤口进行减压，并改变包扎方式。病人仰卧于导管床上，常规选用右侧桡动脉，安置病人右手掌心向上，右上肢自然平伸外展于支撑板上，常规消毒。选择桡骨茎突近心端１ｃｍ处桡动脉搏动最强处穿刺。２％利多卡因对穿刺点局部麻醉。选桡动脉专用穿刺针，方向与桡动脉走行一致，以３０°～４５°缓慢进针，当血液喷出时，送入导丝，沿导丝置入５Ｆ或６Ｆ桡动脉鞘。鞘内常规予硝酸甘油２００μｇ，肝素２０００Ｕ～３０００Ｕ。选择专用桡动脉导管完成左、右冠脉造影，行ＰＣＩ者可根据病变及血管情况选择指引导管［５］。手术结束即拔除鞘管并以桡动脉压迫器压迫止血，送入病房。
桡动脉是臂端的主要动脉之一，腕掌部血供大约有70%的血液来由桡动脉提供，手指血液循环属于末梢循环，TRI术后常规加压止血，患者极易发生末梢循环障碍，使用指脉氧仪检测指端血氧饱和度（SpO 2）低于95%，患者手部出现轻度低氧血症，表现为皮温下降、颜色发绀、指尖及手掌有麻木感、皮肤张力增加等。外周神经组织对缺氧缺血非常敏感，手部出现缺氧缺血状况对机体是一种不利刺激，患者会有明显痛觉，如果长时间缺血缺氧状况得不到纠正，严重者会引起手部缺血性坏死，手臂缺乏血液流动有发生桡动脉闭塞的风险。
1.1.2临床表现
胸痛（心绞痛）短暂的冠脉狭窄阻塞引起的胸痛，也就是心绞痛，患者可能会感到胸部有压迫感或紧绷，就好像被人踩着胸口一样，通常发生在胸部的中间或左侧。心绞痛通常由劳累或情绪激动引发。通常在停止活动或平静休息几分钟后疼痛会消失。在某些人中，特别是女性，这种疼痛可能是短暂的或尖锐的，并且可能疼痛感同时“放射”到颈部、手臂或背部。胸部压迫冠脉被完全堵塞时会引起心脏病发作，即心肌梗死。心脏病发作的典型症状包括胸部压迫性压力和肩膀或手臂疼痛，有时伴有呼吸短促和大汗。女性比男性更容易出现心脏病发作的不典型症状，如颈部或下颌疼痛。有时心脏病发作时，患者没有任何明显的体征或症状。呼吸短促如果心脏无法泵出足够的血液来满足身体需求，在用力时则可能出现呼吸短促，并感到极度疲劳。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
PCI术前，患者常有强烈的心理反应，尤其是焦虑、焦虑、恐惧等，可能加重患者病情或促成心肌梗死[2]。因此，如何对患者进行具体的术前术前准备，明确了让患者掌握手术的安全性、有效性和重要性以及经桡动脉穿刺的优势。良好的心理护理对于保证手术的顺利进行很重要。医务人员应根据患者不同的文化艺术水平、健康教育知识要求的水平，选择不同的教育方式，用通俗易懂的语言解读手术全过程，使患者及其亲属能够掌握手术全过程，如介入手术。创伤小，无需手术缝合等优点。同时可以清楚地看到冠状动脉是狭窄还是狭窄。根据窄度，可同时嵌入支撑架。也可为类似手术的患者详细介绍。出现在宣教教育中，专门指导和协助患者解除疑虑，消除负面情绪，增强患者手术自信心。
对过度焦虑者，必要时可在术前一晚或术前30分钟稳定口服5mg，以协助患者以紧密协调的心态应对手术。在观察的78例患者中，53例有恐惧和焦虑的心理，占69.2%，尤其是年龄较小。本组为一名 43 岁男性患者。很轻，但是心理压力特别大，特别担心手术后不能正常生活，入院后即出现反复心律不齐，失眠，焦虑，在科室常规心理疏导无效的情况下，特意安排专门护士进行术前心理疏导，并让已经手术的患者进行现身说法，交流，消除疑虑，最后获得满意疗效。护理人员需帮助患者消除紧张心理，对患者进行血液补充，对患者的不适症状予以尽早发现，如患者出现血压下降和心率减慢等情况，需按照医嘱让患者摄入阿托品治疗。术前将阿托品准备好，对患者的血压、心率等进行详细记录，可有效的预防血管迷走神经反射。②预防低血压：术前护理人员需密切了解患者的血压情况，如发生变化，需立即上报医生，术后对患者的生命体征予以密切监护，并将升压药物准备好。对于低血压的患者，需补充患者的血容量，如血压无明显改善，则需对患者予以多巴胺治疗。
2.1.2术前准备
帮助患者进行各种术前检查，能在有手术并发症、无手术治疗禁忌症的情况下完成手术治疗。此外，还需要评估患者的双侧桡动脉和尺动脉心跳，即Allen试验阳性[3]。后来，同时压迫桡动脉和尺动脉以阻滞血液；嘱患者主动握拳6-7次，然后伸直手指，持续按压桡、尺动脉，此时患者手色变白；松动的;如果尺动脉下降，桡动脉仍受压；患者手部颜色在10s内恢复，呈阳性或非缺血性，可通过此入路；如果患者手的颜色在10秒内没有恢复，则为阴性结果或缺血，则不能使用该方法。督促患者服用阿司匹林，准备好监护治疗设备和药物。一般应按以下程序进行前期准备：(1)手术治疗区皮肤，包括右手腕、腹股沟和会阴部皮肤，应在术前1天进行碘化验。(2)操作前4小时可能有少量渗水。(3)保证更好的睡眠质量，必要时稳定和促进睡眠。(4)将套管针插入左上臂静脉。对于一些老年患者来说，这种术前准备也是十分必要的。本组3名75岁患者术前均进行了2次Allen试验评估。对2例弱阳性患者给予口服给药阿斯匹林，适度增加了住院时间。在本次研究的观察病例中无1例出现术侧手臂伤口不愈合及挠动脉栓塞、缺血问题，也是术前工作准备充分的结果。
2.2术中护理
2.2.1术中体位护理
术后护士应及时询问患者手部有无疼痛、麻木及异样感觉。每隔10～15 min观察一次手指的颜色、温度及毛细血管充盈实验、指腹张力等。手指由红润变为苍白，说明处于缺血状态，系因动脉痉挛及栓塞引起。指温升高，手指由红润变为暗紫色，而后指温下降，但仍有毛细血管充盈现象，且反应迅速，说明指静脉回流大部分障碍。指腹张力明显增高，无毛细血管充盈现象，证明指动脉回流障碍。发现异常及时通知医生处理。出血、血肿及桡动脉痉挛的处理桡动脉穿刺点出血与术中使用抗凝药、桡动脉止血带压力不够、压迫位置不当及患者高血压等因素有关，可通过调整桡动脉止血带位置，增加压力使出血停止。护理人员需密切检查患者的切口以及手术肢体血液流动情况，对切口的肿胀、渗血情况予以密切观察，对穿刺部位的血流情况予以了解，如患者出现异常，需立即上报医生进行治疗。⑤生命指征：护理人员在术后每小时对患者进行1次生命体征检查，当患者生命体征恢复平稳后每4小时测量1次，对患者坚持使用心电监护，对患者的血氧和心电情况予以密切注意，并进行详细记录。⑥健康宣教：护理人员指导患者进行绝对卧床休息，告知患者不可进行大幅度动作。如术后患者不存在呕吐、恶心等症状，可让患者进食，防止患者出现低血糖，术后24小时之内不可摄入高蛋白食物。将切口包扎时间告知患者，在严格遵循医嘱的情况下，在术后对止血带进行放气，1次/h，每次放气2mL，一共放3次气。在放气后观察患者的切口是否会出现渗血情况，将止血带拆除，并将碘伏敷贴在切口上。术后指导患者服用抗凝药物有进行治疗，指导患者进行适宜的运动，在术后1个月内尽量不要进行核磁共振。
2.2.2术中观察生命体征及术侧肢体情况
高血压患者在围手术期应控制好血压有助于减少出血，大剂量使用抗凝药的患者可适当延长压迫时间;血肿多发生在穿刺点、前臂及上臂，19例患者中穿刺点处血肿2例，前臂血肿12例，上臂血肿3例，前臂+上臂血肿2例。血肿的发生主要由于反复穿刺或导丝(特别是超滑导丝具有“见缝就钻”的特性)穿破分支血管引起。发现后应立即予以制动，绷带加压包扎，包扎范围超出血肿长度3～5 cm。24 h后活动性出血停止可拆除绷带，并予硫酸镁湿敷，定时测量血肿部位的周径，以便于及早发现再出血。发生桡动脉痉挛的原因为精神紧张、周围血管畸形、上肢血管弯曲狭窄、导管操作的直接刺激等，经导管给予推注硝酸甘油200μg后桡动脉痉挛可缓解，成功拔出导管和动脉鞘，同时给予止痛治疗。我科使用的是泰尔茂一次性充气止血带，规格统一。消瘦的患者在穿刺点的背侧可垫纱布，减少对手腕部骨性标志的压迫。肥胖的患者用弹力绷带加固，注意露出穿刺点的观察区。一般用特制的注射器经气孔向气囊内注入空气15 ml(根据患者手腕周径的不同可适当增减)，采用分次放气逐渐减压的方法。孙新鑫［5］研究认为，TＲI后适宜的压迫止血减压方法宜定为1．5 h开始逐渐减压。术后1．5h放气1 ml，术后3 h放气2 ml，术后4 h放气3 ml，术后5 h放气3 ml，术后6 h放余气量。此方法既可有效止血，又可减少肿胀、疼痛等不适的发生。如无出血6 h后即可撤除桡动脉止血带，穿刺点消毒后予以无菌敷贴外敷，每天消毒1次，共3 d。
2.3术后护理
2.3.1监测生命体征
术后患者要入专科重症监护（ＣＣＵ）病房接受护理，给予氧气吸入、严密进行监护心电图及血压，每小时记录１次，尤其要注意患者的心电图改变，有无ＳＴ段的压低和抬高，以便及时了解心肌缺血的发生和程度，观察有无心律失常、心肌梗死出现，如出现ＳＴ段压低，血压下降，应及时向医生报告，采取措施，避免并发症的发生。其次，患者收缩压水平增高是ＰＣＩ术后出现穿刺血管假性动脉瘤的危险因素，术后应严密观察血压变化，一旦血压波动过大或收缩压增高，应及时通知医生，配合控制血压。同时还应注意患者有无主诉胸痛、胸闷、心悸等不适症状，对于血流动力学不稳定、心律失常的患者，应延长监测时间直至病情稳定。其中８例患者在术后出现不同程度的血压波动幅度增大，和轻度胸闷、心悸，但由于观察发现及时，治疗护理得当，症状很快缓解，无并发症产生。
2.3.2观察穿刺点及术侧上肢情况
术后２４ｈ内要严密观察桡动脉穿刺部位，穿刺点止血采用加压器加压止血，每隔２ｈ根据伤口情况给予放气１次，术后６ｈ如未见出血，可拿下止血器。护理人员要随时询问患者术侧肢体有无痛、麻、胀的感觉，如手指发麻或颜色发紫，说明加压过紧，可缩短放气间隔时间，适当放松加压止血器。术侧上肢通常需制动６～８ｈ，切勿在术侧肢测量血压，嘱患者尽量不要活动术侧腕关节，勿握拳，可轻微活动手指，勿盖被压覆术侧肢体，以防翻身时将压力止血器碰开，术后第３日内勿用术侧肢体提重物。只有穿刺侧手腕不用力、不弯曲，才能减少静脉回流障碍引起的肢体肿胀、麻木，亦可将上肢抬高或放胸前，以避免血栓形成，护士要密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，密切观察术侧肢的体循环状况，如桡动脉波动、周围皮肤温度、色泽、指腹张力等。如指体由红润变苍白，说明肢体静脉回流受阻，可能处于缺血状态，多由动脉痉挛或栓塞引起。手指温度升高，指体由红润变成暗紫色而后手指温度下降，但仍有毛细血管回充盈现象，说明肢体静脉回流大部分障碍，但仍有少量回流。指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，可能肢体静脉回流障碍［４］。因此，对穿刺侧手部血液循环的观察需综合分析判断，发现异常及时通知医生。同时，在护理过程中，尤其针对７５岁以上患者，由于老年人生理功能减退，对疼痛、麻木、冷热的等感知功能下降，根据情况合理增加巡视病房次数，密切观察患者术侧手部皮肤的颜色，用自己的手部感知患者手部的温度，询问患者的感觉，根据伤口有无出血等方面来决定是否可以放松加压包扎。本组患者部分出现有静脉回流轻度障碍，表现手指肿胀，颜色轻度青紫，其中３例出现动脉受压缺血，由于及时解除压迫后症状好转，观察病例中没有出现桡动脉栓塞、手部缺血等。由此说明，护理工作到位，是避免手术部位出现和减轻并发症产生的重要手段之一。
2.3.3饮食护理
手术后，如果心功能允许，鼓励患者多喝水，因为造影剂最终是由肾功能排出的。为了更好地促进排泄，可以在手术后吃饭多喝温水，一般6-8h喝水1000-2000ml可以加快造影剂的排泄。术后4h内尿量800-1000ml，24h尿量3000ml左右。必要时应输注以预防造影剂肾炎。多吃低盐、低脂、易消化的食物，防止辛辣食物的刺激和胀气。尤其是病历中的老年患者、慢性心力衰竭患者、心功能较弱的患者，医疗保健应尽量注意低盐、低脂肪、清淡易吸收的食物。液体摄入后半流质食物。饮食要搭配，少食多餐，保证热量供应，防止过饱、含糖食物和刺激性食物，保证排便通畅。出现严重便秘、大便不畅时，可以服用开赛露等，立即排便，防止大便过多增加心血管压力而发生意外。
2.3.4并发症的观察及预防
严重心律失常是PCI术后的常见并发症。因此，术后常规予24h心电监护，严密监测患者心率、心律的变化情况并做好相关记录，观察心电监测有无心律失常及发生缺血性改变，常规准备除颤仪及急救药品。术后常规抗生素点滴，防止感染。指导患者立即恢复进食，饮食上不受限制，但一次量不可多，避免突然大量进食。多饮水，要求术后4h尿量达800ml。一般6~8h内饮水1000~2000ml，促进造影剂的快速排出[4]。患者需保持术侧手腕部伸直制动6h，其余关节可适度活动，防止深静脉血栓的形成，注意观察术肢末梢皮温、颜色、手指活动情况以及桡动脉搏动，并同对侧比较，术后4~6h后利用止血器排气或逐渐松开轻度加压包扎的弹力绷带，术后24h完全解除。由于术后可能出现全身出血倾向，因此需加强抗凝治疗的护理及防治措施，严密观察穿刺部位有无活动性血肿形成，皮肤和各种穿刺部位有无瘀斑、牙龈有无出血等低凝状态的表现；观察大小便颜色、血压、意识及瞳孔的改变，尽早发现出血并发症，及时采取有效治疗措施；术前、术后严格监测血常规、出凝血时间和凝血酶原时间，隔日1次，以后2周1次，过高或过低应及时予以处理。本组无l例发生。
2.3.5健康指导
对于术后患者，要特别注意康复后的常见问题，尽量按时服药，坚持服药。严禁对伤口停药换药，尤其是抗凝剂的使用。尤其是高血压、高血脂、糖尿病患者，要积极操纵心梗风险源，戒烟戒酒，远离风险，少吃低盐、低脂、低碳水化合物的饮食，而且少吃。多吃多餐，不宜过饱，防止疲劳和情绪激动，注意保暖，保持大便通畅，用软毛刷漱口。此外，规定本地患者术后1个月、3个月、6个月按时复查，偏远地区患者术后3个月、6个月复查，或当地复查，该部门指派专业护理人员进行审查。电话随访，具体医疗指导和咨询。
3结果
（一）两组的并发症比较
两组患者在治疗护理后的并发症发生情况见表1，结果可见，在术后并发症发生方面，观察组与对照组的发生率分别为8.33%与21.67%，两组比较，差异有统计学的意义。
（二）两组的护理满意度比较
两组患者对护理的满意度的调查结果见表2，结果显示，对比两组的护理满意度，对照组为75%，显著低于观察组的96.67%，差异有统计学的意义（P＜0.05）。
传统的经股动脉途径进行冠状动脉介入治疗.易出现穿刺局部出血及术后卧床时间长带来的不适.易造成便秘.引起腹痛﹑腰痛﹑腿痛、下肢静脉血栓形成等。经桡动脉途径不需卧床.病人回病房后根据病情即可行走.减少了动脉﹑静脉瘘及抗凝药物引起的穿刺部位出血等并发症的发生。经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗优点多.病人康复快﹒并发症少。随着心脏介入治疗技术的迅猛发展.对心血管专科护士的技术水平和业务能力提出了非常高的要求。加强护理人员的介入专科培训.切实做好患者和家属术前、术后有效的沟通．消除患者的焦虑﹑恐惧心理.可为PCI提供优良的条件:并采用适合每位患者的预见性护理措施.术前做好心理护理、健康教育与并发症的护理预防.从而达到提高手术成功率﹑减少手术并发症的目的。因此.提高介入患者的护理质量.对患者迅速康复起到积极的作用。
4讨论
近年来，心肌梗塞的患病率不断上升，尤其是在华北地区。由于饮食和气候条件的危害，该病的发病率呈低龄化发展趋势[5]。与之前的股动脉相比，桡动脉进行了冠状动脉介入手术。由于桡动脉浅，挤压止血方便，因此穿刺部位损伤小，并发症少。手术后，患者不必卧床不起，问题解决。床上如厕的缺点，减轻了护理劳动量，提高了工作效率；减少住院时间，节省费用[6]。但是，血管介入治疗毕竟是创伤性治疗，还是有一定的风险的。因此，要进行严谨有效的护理，即做好术前准备和术后各个阶段的护理。尤其要高度重视患者术前的精神状态护理，严格挑选病历，严格术中术后检查。心电监护、心电图检查、心跳变化防止患者出现突发状况，仔细观察手术创面和侧肢变化，可预防血管痉挛、毛细血管损伤等并发症，保证和提高手术治疗的通过率。得到满意的效果。
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经绕动脉行冠状动脉介入治疗冠心病患者的护理体会
论文库：医学 时间：2021-12-18 02:15:00 点击：次
