摘要：小儿肺炎容易合并心力衰竭(心衰),其可能与小儿心脏负担相对较大，肺炎缺氧和感染易导致心肌收缩障碍，一旦发生心衰则严重威胁患儿的生命健康，因此在积极给予有效治疗的同时进行个体化的护理干预等措施对患儿预后十分重要。本病例的患儿在临床治疗过程中存在心排出量减少，体液过多，气体交换屏障受损，焦虑、潜在肺水肿等并发症，综合护理干预措施包括：给予护理评估，及时发现心力衰竭的先兆征兆；重视呼吸道和吸氧护理，保障患儿的有效通气量，改善患儿因缺氧而引发的心肌压力；注重心衰药物如洋地黄治疗的不良反应；做好隔离保护，协助患儿做好生活护理和身体的清洁卫生，防治感染；及时向患儿及其家长介绍患儿的护理计划，使他们能够增强治疗信心，对改善患儿预后有重要价值。
关键词：小儿；肺炎；心衰；护理干预
ABSTRACT
to explore the nursing methods and Countermeasures of children with heart failure, aiming at the nursing problems in the process of clinical treatment of children with heart failure, such as decreased cardiac output, excessive body fluid, damaged gas exchange, anxiety symptoms, potential complications such as pulmonary edema, analyze the causes of childbirth, and put forward targeted nursing countermeasures. At the same time of treating the cases in this study, we should pay attention to the treatment of heart failure, give the correct oxygen therapy, improve the dyspnea symptoms of the children, do well in infusion nursing, use digitalis and other drugs correctly, do well in isolation protection, strictly follow the sterile operation, give the children and their targeted psychological care and discharge health education, and further guarantee the life safety of the children.
Key words children; pneumonia; heart failure; nursing strategies
前言
小儿肺炎合并心衰，首先患儿会出现肺部湿啰音，进行心电图检测时将存在显著的心衰提示，此外，患儿还会出现咳嗽、发热、呼吸困难、气促等临床症状[1]。有研究显示，在小儿肺炎合并心衰治疗过程中，给予相应的护理干预能很好的改善患儿临床症状及体征[2]。本文主要从心排出量减少、气体交换受损、并发症、心理状况等方面开展护理干预，并取得不错的成效，患儿各项指标趋于平稳。以下是选择小儿肺炎合并心衰进行个案分析的具体过程，综述如下。
1.临床资料
1.1患者一般情况
科室：儿童呼吸科；姓名：明明（化名）；性别：男；年龄：5岁；民族：汉族；入院诊断：1、小儿肺炎、2、心衰症；入院时间：2019-11-13 14:20
1.2患者临床表现及实验室检查
1.2.1临床表现
家长主诉：既往发现患儿常常出现咳嗽、发热等症状，精神状态不好，焦躁不安，面色发青，小便量少，有时很久不见排尿。
临床初步观察：可见患儿的呼吸较为困难；观其鼻翼有明显扇动症状，唇周发绀，面色发灰、发青；指微血管出现充盈情况，充盈时间较长；呼吸增快，心率增加，心音低钝；患儿小便较少或无尿，面部出现浮肿，双下肢存在凹陷情况。根据上述临床表现初步诊断为小儿肺炎合并心衰疾病。
临床体检：心率检查：患儿的心率加快，每分钟大于160至180次，节律不齐，存在心音低钝情况；呼吸检查：患儿的呼吸加快，每分钟大于60分钟，节律不齐；医生听诊还可发现患儿存在奔马律，颈静脉怒，患儿的肝脏在短时间内快速增大，且增大可达肋下3厘米及以上；患儿尿少或无尿，面部水肿苍白，存在发绀情况，双下肢水肿。
1.2.2实验室检查
X线检查：患儿的心影呈现为普遍性的扩大，肺纹理增多，肺门以及肺门附近的阴影增加，肺部出现淤血情况；超声心动图检查：患儿的心室、心房腔等出现扩大情况，射血分数降低，心脏的收缩时间延长。结合临床表现及实验室检查确诊为小儿肺炎合并心衰疾病。
1.2.3临床诊断
根据上述各项临床检查，可见患儿的面部及四肢出现水肿，心脏增大，肝脏在短时间内增加2厘米以上，心率快速升高，无法单纯用呼吸困难、发热来解释，存在发绀情况且突然恶化，无法单纯用肺炎以及肺炎并发症来解释，确诊为小儿肺炎合并心衰。
2.护理
2.1护理问题一
2.1.1护理诊断
心排出量减少，与心肌收缩力降低有关
2.1.2护理措施
对于心排量减少的患儿，要对其心率、血压、面色以及双肺呼吸等变化情况，看其有心衰情况，如果有心衰情况，具体根据患儿的心衰严重程度开展护理，指导患儿就那些适当的休息，轻度心衰(患儿活动受到轻度限制，活动量大时出现症状)应该指导患儿多做休息，但还能在室内开展一些体力较轻微的活动[3]。中度心衰(患儿活动受到较明显的限制，开展稍微多的活动便会出现症状)应该要限制其活动,指导患儿多卧床休息。重度心衰(患儿活动完全受到限制，即使安静休息也会存在症状)应该绝对的卧床休息。要安抚好患儿，避免患儿活动量过大。密切检测患儿的生命体征变化情况，包括呼吸频率、心率、心律等，如有必要可向患者开展心电监护，遵从医嘱给予患儿使用扩血管、镇静、强心等治疗[4]。
患儿的心肌收缩能力增强，搏出量加大，患儿活动受限情况缓解，由原来的中度心衰转变为轻度心衰，可在室内开展轻微的体力活动。
体液过多，与患儿个体经受的液体滞留增加出现水肿，静脉淤滞，体内水钠潴留等有关。
对于经受的液体滞留增加出现水肿现象，要随时监测患儿的褥疮情况，护理人员要轻柔的为患儿擦洗其皮肤皱褶处，最后要将患儿皮肤处擦干，要尽可能少使用胶带，每日记得给患儿更换体位，最好是每隔2小时更换一次[5]。对于静脉淤滞现象，首先要评估患儿是否存在静脉淤滞迹象，在可能的情况下，同时无心衰禁忌症时，将患儿水肿的肢体置于比心脏高的水平处，避免静脉淤滞；对于体内水钠潴留现象，要对患儿每日的盐量摄入情况进行评估，避免摄入可能导致液体潴留的食物，如盐量的摄入，要指导患儿家属仔细阅读食品商标上盐含量，防止摄入盐量过多，注意烹调时不用盐，可使用薄荷、柠檬等调料增加食物的味道，也可使用醋代替食盐；指导患儿家属要多给患儿使用新鲜的蔬菜、水果，促进患儿的肾功能运化，要注意患儿饮食应当以清淡为主，不可使用重味的食物；可为患儿采取适当的中药方式调养身体，补肾养气、健脾利湿；指导家属不要给患儿穿紧身衣、连裤袜、到膝长袜，要防止患儿的两膝盖交叉、两腿拾高等动作[6-7]。
患儿的心排出量显著增加，水肿、腹水显著减轻，或者消失。
气体交换受损，与心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关。
要将患儿安置为高坡卧位体位，同时可具体根据患儿的舒适度进行调整，尽可能的将患儿的床头摇高，但要注意患儿的安全，可在患儿的床旁设置床挡，防止患儿坠床[8]。要给予患儿氧疗，采取持续低流量吸氧，记住维持血氧饱和度在95%〜98%水平，氧气流量设置为0.5~1.0L/min，氧浓度不应大于40%，另患儿如果较为显著的缺氧，还应采取面罩吸氧,氧流量设置为2.0~4.0L/min，氧浓度则可提升到50%~60%[9-10]。避免患儿的脏器功能出现障碍。进行药物观察，采取血管紧张素转换酶抑制剂进行治疗时，要了解到该药的主要副作用为头晕、咳嗽、高钾血症、肾损害、低血压等，要严格针对产生的药副作用给予干预，切记在用药期间严密监测患者的血压，注意要预防突然改变体位出现血压的突然改变，如果患儿出现不耐受咳嗽情况时，要立即停止用药；另采取受体阻滞剂进行治疗时，要注意该药产生的不良反应为疲乏、心动过缓、低血压、液体潴留等，应当在用药过程中随时监测患儿的心率及血压，若患儿的心率每分钟低于50次时，应立即暂停给药[11]。对患儿进行有效的呼吸道干预护理，肺炎合并心衰时，因肺部有效通气量降低，而心脏的需氧量增加,会导致患儿的呼吸道通畅要求提高，因此护理人员要依据患儿具体的疾病情况，及时开展护理干预保障患儿的呼吸道通畅，可定期为患儿更换体位，当患儿卧位时要抬高患儿的头肩部至30~60°，这样有利于患儿的肺部气体交换，有利于患儿排除呼吸道分泌物[12]。要确保患儿病房的空气流通、干净卫生，确保室内温湿度适宜，维持利于呼吸的温度和湿度，要定期开关窗,促进室内的气体流通,这样还能避免患儿因温度变化引发感冒。注意患儿应分室居住，防止不同病原体肺炎的患儿混住而导致交叉感染。护理人员要定期为患儿的病室进行紫外线消毒，一般情况下1天1次[13]。要及时清除患儿口鼻分泌物，帮助患儿排出痰液，必要时予以吸痰，遵医嘱给予袪痰剂，严重喘憋者给予支气管解痉剂。密切观察患儿是否出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧等情况，患儿的心加速是否大于160~180次/分，是否出现各种心力衰竭的表现，如有均要立即报告医生，给予减慢输液速度、吸氧、强心、利尿等质量，要增强患者的心机收缩力，减轻其心脏负荷。另如果患儿出现惊厥、昏迷、呼吸不规则等情况，护理人员要立即报告医生并共同抢救[14-15]。
患儿可以保持最佳活动水平，用力肺活量为（1.52±0.35）L，1s用力呼气容积为（1.34±0.26）L，肺通气功能、换气功能平稳，进行血气分析显示为正常，患儿能够正常的交换气体，精神状态较好。
患儿长期处于在焦虑、恐惧等心理状态可能导致交感神经系统兴奋性增加，使患儿出现更为严重的呼吸困难情况。因此护理人员应当注重对患儿的心理护理，特别在抢救年长患儿时,医护人员应当为患儿摆放舒适的体位，通过拍抚患儿肢体安抚患儿不良情绪，也可轻声安抚患儿，让患儿身心放松，提高治疗配合度[16]。如果患儿自觉痛疼无法忍受，应立即给予止痛护理，减轻患者的疼痛症状，稳定患儿情绪。对于因环境造成的焦虑情况，可指导家属根据家里的摆放情况布置病房，增加患儿对环境的熟悉感，缓解焦虑情绪[17]。此外，对于患儿家属应当开展健康宣教，向家属介绍疾病的发生、发展、以及转归等情况，缓解家属的焦虑，并让家属积极配合医师的治疗，要亲密接触患儿，给予患儿充分的情感支持。要告知家属有关小儿肺炎合并心衰的诱因、疾病症状以及防治措施，指导家属要配合医院为消除患儿不良情绪而不懈努力，可指导家属为患儿准备他们喜欢的食物，转移患儿的注意力，也可在条件允许的情况下带领患儿进行一些户外运动，让患儿多呼吸一些新鲜空气，改善其呼吸功能，缓解不良症状，舒缓身心，消除焦虑、不安等心理问题[18-19]。
患儿焦虑情绪得到显著改善，疾病症状缓解，呼吸功能得到一定的改善；患儿家属更注重患儿日常饮食及活动，积极配合医师开展治疗。
肺水肿等潜在并发症，与药物副作用、低钾血症、洋地黄中毒等有关
小儿肺炎合并心衰一般采取洋地黄制剂、多巴胶、多巴酚丁胺、利尿剂等药物进行治疗，但容易出现严重的药物副作用。研究表明，在小儿肺炎合并心衰患儿，因患儿的免疫系统还未成熟，小儿神经未完全发育，极易出现药物中毒现象[20]。因此，对于此类患儿，采取西地兰等洋地黄制剂治疗时，应当要以较缓慢的速度进行注射，且在注射完药物后要对患儿的呼吸、心率、心律等情况进行严密的监控，如果患儿的心率突然降低至100~120次/min时，要马上停止给患儿注射，并立即向主治医师报告，及时采取处理措施。此外，要注意口服药物进行单独服用的，不可轻易混合使用药物，嘱咐家长必须遵医嘱喂药。患儿采取多巴胺、多巴酚丁胺等药物进行治疗时，应根据药物的体质量比进行计算，保障合理的使用正确的药剂量，后使用微量泵推注方式用药，用药过程中药监视、控制药物的输注速度，在用药过程中、用药后，要严密监测患儿的血压、心率及尿量等情况的变化，及时检测患儿的体征，监听患儿的肺部湿箩音有无得到改善，患儿的尿量是否增加，以确保能正确的评估患儿的药物疗效，并根据具体情况及时调整用药剂量[21]。患儿采取利尿剂进行治疗时，对患儿24h的出入量进行详细的记录，如有必要要检测患儿的血钾情况，评估患儿的水电解质状态；指导患儿家属多给予患者食用富含钾的食物，例如牛奶、香蕉、豆类等；随时监测患儿有无低钾血症发生，及时观察患儿有无无力、心律失常、心音低钝等情况，若有要及时报告主治医师采取处理措施干预[22]。观察患儿水肿体征的变化情况，每日监测患儿体重的变化，尽量在早晨及上午给药，避免夜间尿量过多而影响休息。使用应用血管活性药物进行治疗时，要密切观察心率与血压变化，使用中应注意保护好外周静脉，以免出现药液外渗，出现药液外渗应立即对症处理，如硫酸镁湿热敷。在整个药物的使用过程中，要密切观察病情密切监测生命体征变化及意识、瞳孔等变化，若有异常，心衰患儿病情变化快，护理人员应掌握早期心衰的临床特点。加强巡视，发现患儿呼吸困难、发绀经吸氧后不能改善、烦躁不安、而色苍白、拒食等异常情况应及时报告，并做好抢救的准备。注意观察患儿脸色、心率、呼吸，从而判断心衰是否纠正[23]。
患儿药副作用显著降低，肺水肿等潜在并发症症状显著改善。
3.讨论
小儿肺炎属于儿科常见疾病之一，国内小儿肺炎占住院人数的24.5%至56.2%，住院病死率高达1.7%至6.4%[24]。相关研究显示，小儿肺炎患者有效通气量下降，极易导致低氧血症、高碳酸血症及酸中毒，导致心肌受损，进而出现心力衰竭[25]。因患儿的年龄较小，机体各个系统都还未发育完全，包括呼吸循环系统，因呼吸功能的不成熟，很容易导致小儿肺炎合并心力衰竭的发生，而如果对患儿疾病不够重视，不严密检测患儿机体各方面的变化，及时掌握病情变化并给予治疗干预，很容易导致患儿的死亡。小儿肺炎合并心衰的并发症发生也会直接导致病原体对机体进行侵害，降低机体的免疫反应，因而在小儿肺炎合并心衰的治疗过程中还应采取针对性的护理干预，有效保障患儿的生命安全健康，降低病死率。罗艳妮[26]等人也研究显示了，小儿肺炎合并心衰,其病情危重，转变快，预后差，要尽早采用干预性护理措施对小儿肺炎合并心衰的患儿进行良性干预，才能有效提高治疗效果。
对于小儿肺炎合并心衰的护理干预可从多方面入手，首先，最常见的护理问题便是心排量减少，导致这一症状发生的原因主要是因患儿的心肌收缩力降低有关[27]。因此，护理人员有对患儿的心率、血压、面色以及双肺呼吸等变化情况进行严密监察，检测患儿的心衰严重程度，并以此开展护理，指导患儿进行适当的休息。由于患儿心肺功能不全，肺部疾患，肺呼吸面积减少，肺顺应性降低，从而导致患儿气体交换受损，面对这一护理问题，护理人员应当给予吸氧，要保持患儿呼吸道通畅，避免窒息，做好体位护理，抬高患儿的头肩部至30~60°，这样有利于患儿的肺部气体交换，有利于患儿排除呼吸道分泌物；当患儿病情稳定之后，应当严密监测患儿的呼吸、循环系统是否良好，检测指标包括HR、RR，注意观察患儿呼吸频率的深浅，如果患儿出现皮肤发绀、三凹征、鼻翼翕动等症状时，应当注意患儿是否缺氧，及时进行氧疗，观察患儿的症状有无改善，如果阻塞情况较为严重的，应当先给予患儿面罩吸氧，注意氧流量控制在2至3L/min，缓解吸痰对患儿的影响[28]。若患儿出现了肺水肿等并发症，心率加快超过160~180次/min或出现奔马律时，考虑可能出现了心衰，要立即向主治医生报告并及时纠正心力衰竭，注意要保持患儿的呼吸道通畅。另外要注意合理使用药物，有研究显示，洋地黄制剂、多巴胶、多巴酚丁胺、利尿剂等药物的使用，很容易导致小儿肺炎合并心衰者出现严重的，且研究还显示因患儿的免疫系统还未成熟，神经未完全发育，极易出现药物中毒现象[29-30]。因此在用药时我们必须十分慎重，药物使用过程中如果患儿心率突然降低至100~120次/min时，要马上停止给患儿注射，并立即向主治医师报告，及时采取处理措施，用药后还要严密监测患儿的血压、心率及尿量等情况的，监听患儿的肺部湿箩音有无得到改善，根据患儿具体情况及时调整用药剂量。
综上所述，对肺炎合并心衰患儿实施护理干预，可以有效提高治疗效果，改善呼吸、心率及体循环淤血等临床症状，对缩短治疗周期和住院时间有一定作用，对提高治疗安全性，改善预后降低肺炎合并心衰患儿的病死率等有重要意义。
参考文献
[1]韩瑜姣.对肺炎并发心力衰竭患儿进行循证护理的效果观察[J].当代医药论丛,2019，5(11):260-262.
[2]张向峰,靳秀红.多巴胺联合美托洛尔治疗小儿肺炎合并心力衰竭66例的疗效及对心脏结构的影响[J].安徽医药,2018,22(7):1388-1391.
[3]朱刚.NCPAP治疗小儿支气管肺炎并急性左心衰竭的效果及对心功能的改善作用分析[J].中国现代药物应用,2019，5(15):12-14.
[4]王娟.个体化综合护理在超短波辅助药物治疗小儿肺炎中的应用效果[J].山西医药杂志,2018，5(13):1614-1617.
[5]赵颖.优质护理服务在小儿支气管肺炎患者护理中的影响分析[J].山西医药杂志,2019，5(12):1501-1503.
[6]王海燕,杨亚红.综合护理对肺炎患儿治疗依从性及临床疗效的影响[J].实用临床医药杂志,2019，3(10):119-121.
[7]李进,方代华.T淋巴细胞亚群与NK细胞在小儿支气管肺炎中的变化及意义[J].广西医科大学学报,2019，10(5):785-788.
[8]卢玉平.互动健康教育护理模式在小儿肺炎患者中的应用效果[J].特别健康,2017，6(15):234-235.
[9]张晓舒.综合性护理对小儿肺炎治疗效果的影响观察[J].中国医药指南,2019,17(24)：16-17.
[10]杨春艳.优质护理在小儿支气管肺炎护理的措施和并发症发生率分析[J].临床医药文献电子杂志,2019(13):136-136.
[11]章翠翠.综合护理干预在小儿重症肺炎并发呼吸衰竭中的应用与效果分析[J].家庭医药.就医选药,2017，5(7):110-111.
[12]杨娟,李彩霞,申高梅.小儿肺炎实施综合护理的疗效观察[J].当代护士(中旬刊),2017，7(1):39-40.
[13]王娟娟,郭倩倩.健康教育在小儿肺炎护理中的应用探讨[J].健康之路,2017，6(1):123-123.
[14]潘秀云.层级链式护理在小儿肺炎护理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2017，5(1):83-85.
[15]刘永红,张小平.基于60例血液病患儿肺炎合并急性呼吸窘迫综合征护理的研究[J].现代医学与健康研究电子杂志,2018，9(1):110-110.
[16]汪素芳.循证护理对小儿肺炎合并心力衰竭患者临床症状及心功能水平的影响[J].国际护理学杂志,2016(2):200-203.
[17]余娜,王静.72例小儿肺炎合并心力衰竭急诊治疗的临床护理研究[J].中国继续医学教育,2016,8(21):209-211.
[18]关会.综合护理在小儿肺炎合并心力衰竭中的效果评价[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016,5(15):114-115.
[19]赵梅花.小儿肺炎合并心力衰竭的护理分析[J].医药,2016，6(7):160-160.
[20]胥骅.试析整体护理在慢性肺心病合并心衰护理中的应用价值[J].饮食保健,2016,3(17):167-168.
[21]朱少清.小儿重症肺炎的护理体会[J].中国医药指南,2016,14(26):294-295.
[22]甄秀红,王文雅.对小儿肺炎患者80例实施优质护理方案的护理效果与并发症发生率分析[J].2017,11(2):271-271.
[23]万婷.探讨小儿肺炎的临床护理措施[J].家庭医药.就医选药,2016,10(7):150-150.
[24]高虹.优质护理对小儿肺炎患者体温恢复及并发症发生率的影响分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2018,5(13):125-126.
[25]詹莹莹,朱叶玲.CRRT治疗顽固性心衰合并利尿剂抵抗患者的护理体会[J].健康之路,2018,6(1):118-118.
[26]罗艳妮,苗萍.分析小儿肺炎常见护理问题的护理要点及临床效果[J].中国保健营养,2017,27(4):18-19.
[27]苏善道.无创心排监测在重症肺炎合并心衰患者中的应用[J].中国现代药物应用,2019.5(19):19-20.
[28]万婷.探讨小儿肺炎的临床护理措施[J].家庭医药.就医选药,2016.5(7):150-150.
[29]张雪杰.肺炎伴心衰患者的中医护理观察[J].中医临床研究,2016,8(5):127-128.
[30]肖秀敏.重症肺炎合并心衰患儿的观察及护理[J].医学信息,2016,29(28):221-222.
致谢
时间流逝，来不及感叹大学生活已接近尾声，随着这次论文研究的结束，大学生活将也画上完美的句号。
在此，特别感谢我的论文指导老师，谢谢您的悉心指导，在您的严格要求下我才得以完成本次论文，感谢老师给予我专业的指导。感谢母校及实习医院的各位教师、同学，是各位老师的辛苦栽培，我才能掌握及运用所学知识；是同学的相互陪伴，使我度过了快乐的大学生活；在论文写作过程中，感谢同学提供相关参考资料，感谢你们的支持及帮助，在此我表示深深地感谢！
