摘要：肺部感染属于脑卒中患者临床上常见并发症之一。肺部感染的发生易使对脑卒中患者的护理工作难度增加，对于此类并发症的预防是临床护理工作重点。本文以针对脑卒中患者肺部感染发生的相关危险因素、临床预防与护理措施展开综述，旨在为此类患者临床护理提供参考。
关键词：脑卒中;肺部感染;影响因素;预防;护理干预
肺部感染属于脑卒中患者临床上常见并发症之一。脑卒中患者受其疾病影响易导致发生意识障碍、吞咽障碍、误吸、自身机体抵抗能力降低以及呼吸道防御功能下降等，进而更易并发肺部感染症状[1-2]。同时，针对脑卒中患者的临床诊治中，也易受多因素影响发生肺部感染，从而影响患者的病情及预后，甚者可导致其多脏器的功能衰竭、死亡等不良结局。因此，临床上需重视对脑卒中患者肺部感染的预防与护理工作[3]。本文以针对脑卒中患者肺部感染发生的相关危险因素、临床预防与护理措施展开综述，旨在为此类患者临床护理提供参考。
1、脑卒中并发肺部感染的危险因素
1.1患者自身疾病因素影响
脑卒中发生后，往往可直接或者间接影响患者丘脑下部功能，进而导致患者机体内脏自主神经功能发生紊乱，引发其肺动脉压、肺毛细血管损伤并使血浆渗入其肺间质，对其机体气体交换造成影响，引发肺水肿、呼吸衰竭等，加重其脑水肿症状，并导致恶性循环[4-6]。因此，受患者自身疾病因素的影响，其在临床上易见并发肺部感染症状。
1.2患者年龄因素影响
临床收治脑卒中患者中，老年群体基数相对较大，多数的老年脑卒中患者合并有冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病及高血压等慢性疾病[7-8]。若脑卒中患者合并发生COPD，其气道内往往存在黏膜炎性改变、黏膜分泌亢进或存在呼吸功能下降等症状，进而可能引起此类患者的咳嗽无力，受年龄因素影响，患者机体的呼吸道防御功能相对较差，故更易合并发生肺部感染。
1.3意识障碍因素影响
脑卒中后意识水平的下降往往会导致患者的咳嗽反射功能减弱，呼吸、吞咽协调功能下降，食管下括约肌的功能不全、胃排空延迟等情况，进而会导致患者在过度喂食、食物排空延迟继发胃-食管的反流，或引发呕吐、误吸等[9]。张淑琴等[10]通过研究发现，脑卒中患者Glasgow昏迷评分低于9分时更易合并肺部感染。因此，患者的意识水平下降是导致其肺部感染风险增加的影响因素。
1.4长时间卧床因素影响
脑卒中患者的长时间卧床会影响其肺部的正常循环功能，且支气管内分泌物易随重力作用而向其肺底处积聚，该处细菌会不断繁殖进而可能引起脑卒中患者的肺部感染[11-12][13]。研究发现，脑卒中患者若卧床超过一周其肺部感染的风险将升高2.5倍[13]。
1.5误吸因素影响
误吸是导致细菌进入到下呼吸道的一个主要途径，吞咽功能障碍是脑卒中患者引发误吸的重要因素，临床发现，急性脑卒中患者吞咽障碍发生率在29.0%~60.4%[14]，因此，其误吸的发生风险也相对较高。导致脑卒中患者误吸的误吸物通常包括口咽分泌物、食物以及胃-食管反流物等[15]。正常人的口咽部寄居微生物多样，误吸后细菌往往可随口咽分泌物进入到患者的下呼吸道内，进而引起肺部感染。
1.6对呼吸道侵入性操作的影响
在对脑卒中患者的治疗过程中往往需对其呼吸道进行各种侵入性的操作，包括对其进行气管插管、机械通气、气管切开以及吸痰等侵入性操作[16-18]。在干预过程中可能破坏患者呼吸道局部黏膜完整性，导致呼吸道对于病原菌过滤以及其特异性免疫保护功能下降。且在对呼吸道进行侵入性操作时还可能会将外界病原菌带入到患者呼吸道器官的深部，进而提高其气道细菌寄殖及肺部感染风险。
二、预防脑卒中肺部感染与护理措施
2.1基于循证护理的预防干预措施
循证护理是以有价值且可信的研究结果为前提，提出问题、找寻实证以及应用实证，从而将最适合的护理研究依据、临床实际护理能力以及患者自身情况有机地结合起来并形成一套完整护理方案的干预方法[19]。在胡霞等[20]研究中发现，针对脑卒中患者予以循证护理方案可降低其护理后肺部感染的发生率。临床上针对脑卒中患者预防肺部感染所制定循证护理程序主要包括：①提出预防肺部感染的循证问题;②根据问题收集与脑卒中并发肺部感染因素的证据：根据脑卒中并发肺部感染问题，查阅护理文献资料，找出预防脑卒中并发肺部感染方法与护理措施;③对相关护理文献分析及评价，选出最佳的护理证据;④确定针对脑卒中患者预防肺部感染的护理措施并结合临床实际对患者进行临床干预。
2.2加强对脑卒中患者的基础护理
2.2.1加强口咽部清洁护理
对脑卒中患者的口咽部护理可使其口咽部内寄殖菌数量减少，并防止其口咽部的粘膜干燥，提高患者口咽部粘膜的排除、吞噬以及消灭细菌能力，进而以预防在侵入性操作中口咽部细菌进入肺部引发肺部感染[21-23]。临床上针对脑卒中患者的口咽部清洁护理可使用口腔护理液，通过擦洗法擦洗患者口咽部，再予以生理盐水进行口腔冲洗。对于患者口咽部清洁护理使用的口腔护理液可根据患者口腔的pH值进行选择，若pH高则易导致细菌感染的发生，该情况下适宜选2%的硼酸溶液;当pH较低时易引发霉菌感染，该情况下适宜选2%的碳酸氢钠;若pH中性则一般选用1%~3%的过氧化氢溶液，或可使用生理盐水进行冲洗，若患者口咽部发生绿脓杆菌感染，则可予以0.1%的醋酸溶液进行冲洗。
2.2.2加强排痰护理
对脑卒中患者的有效排痰是清除其气道内分泌物，从而保持其气道的通畅性，加强排痰护理是预防脑卒中患者并发肺部感染的一个重要方法。临床上影响对患者排痰3要素主要包括痰粘稠度、气管纤毛清除功能、痰滞留与支气管开口部位[24]。针对患者的有效排痰措施包括：①气道湿化，通过气道湿化可增强患者气道纤毛的活动能力并可稀释其痰液浓度，进而防止分泌物的干固与结痂，有效促使痰液的排出。临床上可予以患者生理盐水结合相应抗生素，经雾化吸入进行气道湿化。在对患者进行雾化吸入时，需指导其进行深吸气，以尽量使药物微粒充盈肺部，在呼气时指导其用鼻进行缓慢呼出;②改变体位与拍背护理：在对患者进行湿化气道护理基础上，可根据患者病变部位协助其调整体位，使病变支气管的开口向下，护理人员用空心掌进行反复的轻叩背部，促使痰液向其肺门的方向流动。在对患者进行拍背护理操作时，需随时观察患者面色、呼吸以及有无发生窒息等;③指导其有效咳嗽或进行吸痰护理：在上述 2 项护理措施实施后，患者气道内痰液可从肺泡进入到气管内，此时需指导患者进行有效咳嗽，使痰液咯出，对于无力咳出痰液患者应予以吸痰护理。
2.3预防误吸
脑卒中患者是作为误吸发生的一个高危人群，临床上应采取多种形式对脑卒中患者及其陪护人员的预防误吸宣教，以此掌握患者正确进食方式与体位、调整饮食以及掌握吞咽功能锻炼方式等[25-28]。护理人员需指导脑卒中患者在日常进食时保持半卧位或保持坐位，使食物可在重力的作用下被顺利下咽，且日常尽量以糊状饮食，并避免进食汤类的流质食物或干硬食物，每次进食时，不宜过快、过急。对患者行鼓腮、磕牙等训练，可通过吞唾液、棉签蘸水等方式指导患者行吞咽训练，加强其吞咽肌群力量、协调其吞咽动作，以此预防误吸。此外，还可通过予以冰水刺激患者软腭、咽后壁、舌根，或进行空吞咽动作，强化其吞咽反射功能，以增强其吞咽的力度。对于不能经口进食的患者，应及早对其进行鼻饲干预，同时在护理过程协助其行吞咽功能的训练，以预防吸入性肺炎以及促进患者吞咽功能的恢复。
2.4缩短日常卧床时间
临床认为，卧床时间是导致脑卒中患者肺部感染的一个重要原因，此类患者卧床的时间越长，其肺部感染风险则相对越高[29]。因此，日常护理中，需根据患者的生命体征状况调整其卧床时间，若患者的生命体征平稳，可指导其进行床上活动，从而减少其日常卧床的时间，对于病情允许者，可协助其行半卧位以增加其肺容量与顺应性，促进膈肌运动，利于其日常排痰以及预防肺部感染。
2.5加强腹式缩唇呼吸的训练
腹式缩唇呼吸训练是临床上有效预防肺部感染的干预措施之一。通过对脑卒中患者进行腹式呼吸，促进患者腹肌主动舒张及收缩功能，从而加强其膈肌运动，可增加其通气量。缩唇呼吸训练可延长患者呼气时间，增加其气道的外口阻力，从而使等压点向大气道进行移位，以避免患者呼气时小气道的过早萎陷，通过缩唇呼吸可促进肺泡残气的排出，从而改善肺泡的有效通气量。对患者进行训练时，需鼓励其经鼻腔进行深吸气，使其嘴唇缩为吹笛状，从而促使气体经缩窄口形被慢慢呼出[30]。临床上应加强对患者的腹式缩唇呼吸的训练，以此预防其并发肺部感染。
2.6防止空气污染
对于住院脑卒中患者而言，医疗工作人员、探视与陪护人员、物体表面的尘埃、患者污染物品、被服及排泄物等，均是导致其肺部污染细菌的主要来源。因此，应当加强无菌操作、戴口罩与手卫生。并减少患者的日常陪护与探视次数和时间。需指导病房内卫生工人采用正确卫生清洁方法进行清洁。对病房内地面、墙面及物表需使用湿式的清扫法，且对病房需定时、定期进行消毒，以减少空气污染。当前针对病房内空气消毒方法包括物理法与化学法。物理法通常包括自然通风法、紫外线照射消毒法，物理法的消毒效果相对较好。其中，紫外线照射被普遍使用，但需注意紫外线照射时会产生臭氧气味，若不及时通风可对患者皮肤粘膜造成刺激以及导致患者产生憋气、胸闷等其他副作用。化学法包括福尔马林薰蒸、中草药喷雾等，其中，前者的刺激性较大，通常只宜做终末消毒以及物器的熏蒸消毒。
三、总结
脑卒中患者易受疾病因素、误吸、环境污染、呼吸道侵入性操作等多种因素的影响导致其并发肺部感染。临床上需通过基于循证护理的预防干预措施、加强对脑卒中患者的基础护理、预防误吸、缩短日常卧床时间、加强腹式缩唇呼吸的训练、防止空气污染等多种积极的护理干预措施预防其并发肺部感染。
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