【摘要】目的分析北京市大兴亦庄社区2010-2020年肺结核病流行特征，为制定有效防治策略提供科学依据。方法应用描述流行病学方法对北京市大兴亦庄社区2010-2020年报告的肺结核病报告卡信息，进行流行病学分析。结果北京市大兴区亦庄社区累计报告肺结核病病例共683例，报告发病率为52.53/10万，发病无明显季节性；男女报告发病率之比为1.61：1；务工及待业是主要发病群体（27.08%）。结论在加强肺结核病监测的同时采取合理的预防接种方案和重点人群结核菌素试验筛查方案，建议对托幼学校机构的学生进行结核病症状和定期进行结核菌素试验筛查。
【关键词】肺结核病；发病率；发病特点；发病分布；预防控制
肺结核是严重威胁人类健康的呼吸道传染病，据统计，目前全球大约有20亿肺结核带菌者，我国肺结核病报告发病人数居于我国法定传染病报告中乙类传染病的前列，并且中国是全球的仅次于印度的第二大肺结核高负担国家［1］。结核病是由结核分枝杆菌引起的以肺部受累为常见症状的慢性传染病，可侵及许多脏器，结核病带菌者及排菌患者为其重要的传染源。目前，我国将肺结核病纳入法定传染病类别中的乙类传染病管理，2004年国家开始要求医疗机构对肺结核病进行网络直报。近年来，肺结核病在北京市大兴区呈波动性流行，每2~3年出现1次流行高峰。为了解大兴区肺结核病的发病和流行规律，以制定有效的肺结核病防控措施，对大兴区近11年的肺结核病疫情报告资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
资料来源于中国疾病预防控制系统报告的2010-2020年所有现住址为大兴区亦庄社区的肺结核病个案信息。人口资料来源于大兴区统计局http://www.bjdx.gov.cn/。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 分析方法
采用描述性流行病学方法进行分析，采用SPSS18.0软件进行数据分析和处理，数据记录以excel形式记录，针对计数数据以百分率形式描述，对比行χ²值检验。2010-2020年肺结核病年平均率=2010-2020年肺结核病新发病例平均人数/2010-2020年亦庄社区平均人口数*100000/10万。
2 结 果
2010-2020年北京市亦庄社区共报告肺结核病病例683例，无重症及死亡病例发生，年平均发病率为53.52/10万。近11年肺结核病发病数依次为47、48、51、50、58、72、64、94、66、50和83例，发病率依次为30.63/10万、31.28/10万、33.23/10万、32.58/10万、37.79/10万、46.92/10万、41.71/10万、61.26/10万、43.01/10万、32.58/10万和54.09/10万，发病率在0.031%~0.061%，其中3年呈现流行高峰，其他年份相对平稳，在2013年起至2020年基本呈2~3年1次流行高峰趋势。
2.1 时间分布 2010-2020年肺结核病数每月均有发生，1-12月发病数分别为69、40、64、52、49、64、57、62、63、43、62和58例，其中发病数最高为1月，最低的为2月，呈现全年平稳趋势。
2.2 人群分布
2.2.1 职业分布 2010-2020年北京市亦庄社区肺结核病发病人群中，外来务工人员及待业人员185例占27.08%，本地工人154例占22.54%，离退休人员69例占10.11%，外来务工人员及待业人员、本地工人及离退人员所占比例为59.73%。p<0.05,体现出问题具有统计学实际意义。
2.2.2 性别和年龄分布 在2010-2020年683例肺结核病例中，其中男性422例（平均发病率为32.45/10万），2010-2020年每年发病人数分别为28、25、34、30、46、45、33、55、46、29和51例；女性61例（平均发病率为20.07/10万），2010-2020年每年发病人数分别为19、23、17、20、12、27、31、39、20、21和32例；男女发病率之比为1.61:1，差异有统计学意义（χ2=14.187，P=0.029）。
3 讨论
有资料显示，各类疾病的发生与其人类生活和地理分布具有密切联系［2］，尤其对于呼吸道传染病，相邻地区间的疫情会相互影响，有研究显示肺结核病在某地区发病的空间分布是并非随机化，是有规律的。肺结核病作为一种空气传播的传染病，与疾病发生当地经济发展状况、人口构成特征、地理所处环境等有一定的联系［3］。
本研究结果表明，大兴区在2010-2020年11年间肺结核出现两次波动，第一次流行高峰期在2017年，发病率分别为61.26/10万，第二次流行高峰期在2020年，发病率分别为54.09/10万。每2-3年出现一次流行高峰，这与文献报道的肺结核病流行具有明显的短期波动性相对应［4-7］。结核病发病人群中，青壮年人群因工作繁忙、工作压力大，经常熬夜，此类人群结核病发病例数上升比较明显，且由于青壮年人群自身认为其身体素质很好，忽视锻炼，容易造成机体免疫力下降从而增加肺结核的感染机会［8］。同时，根据目前肺结核流行情况分析，老年人患病后的临床症状并不典型，老年结核病患者有增加的趋势，实际生活中常被其他疾病掩盖症状而误诊。且老年患病人群常合并一些基础慢性疾病，增加肺结核的感染风险［9-10］。北京市大兴区属于耐药肺结核高流行地区，故辖区内青壮年和老年人群是结核病重点监测对象。对此，应早期在高危人群中开展结核病筛检工作，加大力度在重点人群中加强健康教育活动如外来务工人群。由于外来务工人员的疾病知晓率低，疾病防护意识弱，依然是结核分枝杆菌感染的高危人群。
结合2010-2020年北京市大兴区亦庄社区肺结核病的流行病学调查研究结果发现当前本地区发生的结核病案例存在以下特点：（1）15～25岁肺结核患者以Ⅲ型和Ⅴ型为主。大多数职业是学生和工人。其中，学生以盘状、V型结核为主，有大量胸腔积液，甚至双侧胸腔积液。学校是一个人口密集、密度高、年龄结构特殊的地方。学生们在一起学习和生活，彼此之间有着密切的联系。如果有传染源，就有结核病感染和疾病的潜在威胁。如果通风不良，风险将进一步增加，甚至导致流行病。在婴儿中接种卡介苗的学生会产生获得性肺结核免疫，维持5-10年，然后降低免疫力。再次感染结核分枝杆菌时，如果结核分枝杆菌的毒力和数量强，机体免疫力低，细菌侵入血液，引起血液播散性肺结核；当身体处于高反应状态时，容易引起胸膜渗出性病变、胸腔积液和V型结核。医院治疗了惠民一中13名肺结核和胸膜炎学生，沾化一中报告了几名肺结核学生。工厂工人的工作条件很差。它们不应被忽视。因此，应定期进行胸部X线检查和职业健康教育。在学校和工厂设立结核病防治宣传栏，宣传结核病的常见症状和传播途径，做到早发现、早诊断、早治疗，预防和控制结核病的传播[11]。（2）26～35岁患者以重症Ⅲ型肺结核为主。他们的职业主要是农民工和一些工厂工人。肺结核病灶分布于肺的多个节段，多为空洞、细菌和咯血。据调查，大多数建筑民工和装修工人居住在10人甚至20人以上的工棚内，人员密集，通风不良，工作时间长，劳动强度高，身体抵抗力降低。如果有人患有肺结核，其他人很容易受到感染。患病后，治疗往往延误，这进一步加剧了病情，成为感染源。根据调查，59%的确诊结核病患者没有接受结核病健康知识宣传，90%的首次确诊患者在非结核病控制机构。（3）36～55岁患者以Ⅲ型和N型结核为主。统计数据显示，许多复发和结核病患者患有糖尿病。这是年龄组。他们的职业主要是移徙工人。在5例高结核病病例中，它是“更具耐药性结核病”的主要群体。由于对结核病的认识不足和经济原因，治疗不当或耐药性导致初始治疗失败。不规律用药、吸烟、化疗方案、免疫功能、耐药性和对疾病的关注是影响初始治疗的重要因素。由于症状缓解而不配合治疗的最常见原因是错过药物治疗。因此，加强对住院患者的健康教育，说明联合用药的规律和重要性，预防因药片数量过多、肝功能受损而不坚持用药而引起的严重胃肠道反应尤为重要，导致初始治疗失败和耐药菌。（4）其他类型。肺结核和糖尿病患者中87.2%为40岁。糖尿病患者血糖升高为结核病的滋生提供了条件，抗体水平降低，免疫力低下。结核病的发病率是非糖尿病患者的3～5倍。调查显示，在糖尿病合并肺结核患者中，当血糖高于10mmol时，肺损害的特征是实变区多个空洞。初治不理想，治疗时间长，结核病易产生耐药性。积极控制血糖是治疗的关键。张文宏报告说，结核病易感人群包括艾滋病毒感染者、接受化疗的癌症患者、接受免疫抑制治疗的风湿患者和器官移植受者。但调查显示，本地区近年登记的结核病患者定期接受艾滋病毒抗体检测，没有发现艾滋病毒阳性患者。高中生、中学生、农民工和糖尿病是最常见和最普通的人群。它们是结核病控制的关键目标。他们接受定期体检和结核菌素筛查。阴性患者在6～8周内接种卡介苗，以产生对结核分枝杆菌的免疫力。
要控制肺结核病暴发流行，卫生和教育主管部门必须高度重视，肺结核病是世界范围内常见的呼吸道传染病，发病前两位国家分别是印度和中国，大兴区亦庄地区历年均有发病，这就要求教育卫生部门间要加强协作［12-15］。针对结核病的预防控制措施主要包括：①疫苗接种是预防控制传染病流行最经济最有效的手段。对新生儿等人群开展卡介苗疫苗的普种，对于三岁以内漏种卡介苗儿童开展查漏补种。②在每年秋季开学季，要做好新生入学结核病症状筛查，对于筛查有症状儿童和结核菌素试验阳性学生要及时通知其复诊，做好进一步症状排查。③要求地区中小学校责任人要维护好教室和办公室的环境卫生，保持教室、宿舍和办公室定期通风换气，每次通风不少于30分钟，每日进行空气和桌面地面消毒，对出现病例的教室和宿舍进行随时消毒和终末消毒。④加大防治肺结核病宣传教育力度，开展学生、外来务工人员等重点人群针对性的健康教育，并通过疾病知晓率考核健康教育效果。⑤疾病控制机构对肺结核病疫情进行每日两次审核传染病卡片，当出现疫情时，区镇级疾控机构应当立即启动应急机制并对学校托幼机构及集体单位进行针对性的指导，防止结核病疫情流行扩散［16-20］。目前北京市在全市范围内开展每年秋季开学季对辖区内幼托儿童、学生等易感人群进行肺结核病症状的筛查，尤其对于初一高一及大一新生做好结核菌素试验筛查工作，此项措施可以有效发现潜在结核病病例。
结语
综上所述，目前需要加大力度做好以下几点工作：（1）进一步加强实行结核病防治策略。开展免费全程监督服药，促进政府各项疾病防控战略、政府免费服药政策全面覆盖。对于全程监督服药方面，北京市率先在全国范围内开展了电子药盒监督服药机制，确保患者能按时全程服药，避免耐药菌株传播流行。（2）部分地区人群疾病知晓率低，需要加强对该地区人群有针对性的结核病健康知识讲座，通过调查疾病知晓率考核健康教育开展效果，提高疑似患者就诊的主动性和居民疾病防治知识知晓率。属地政府需要重视医疗卫生人才，提高当地医务人员专业技术水平，提高新发结核病患者全程服药率。重视痰涂片质量控制，避免结核病的误诊、漏诊。（3）青壮年、老年人和外来务工人员是结核病高危人群，尤其是青壮年人群是流动人口的主力人群，如果患结核病后未进行全程规范治疗，容易产生耐药菌株，所以是结核病防控工作的重点监测对象。
参考文献：
［1］孙闪华,高志东,李亚敏,等.2005-2014年北京市肺结核流行特征分析[J].公共卫生与预防医学,2016,27(4):6-9.
［2］杨美霞，何明祯，汪娟，等.上海市徐汇区5年结核病疫情变化及其空间分布特征［J］.公共卫生与预防医学，2014,25（4）:28-31.
［3］李秀央，樊文洁，王山，等.海宁市2006-2010年肺结核病的时空聚集性分析［J］.生物数学学报，2014，,29（3）:519-530.
[4] 孙宏英,彭斌,段晋超,等.2014-2018年绵阳市414例中学生肺结核患者疫情分析[J].预防医学情报杂志,2019,35(9):1018-1022.
[5] 管红云,谭卫国,杨应周,等.2009～2013年深圳市学生结核病流行特征分析[J].临床肺科杂志,2016,21(8):1496-1499.
[6] 姜洪波,路希维.重视学校结核病暴发的应用性研究[J].结核病与肺部健康杂志,2015,4(1):5-8.
[7] 张珍云. 丹东市2008—2013年学生结核病发病情况分析[J]. 山西医药杂志, 2015, 44(2):2.
[8] 董昀. 青壮年肺结核患者的心理分析及护理[J]. 临床肺科杂志, 2005, 010(001):128-128.
[9] 梁爽, 毛宁, 尚彦萍,等. 辽宁省2013-2017年老年肺结核病流行特征[J]. 中国热带医学, 2019, 19(6):4.
[10] 陆涛. 老年结核病流行病学研究现状[J]. 职业与健康, 2019, 35(012):1725-1728.
[12] 李亮, 唐神结. 结核病防治工作要立足中国放眼世界[J]. 结核病与肺部健康杂志, 2019, 008(001):1-2.
[13] 罗兴能,刘雄娥,李廷荣. 重庆市沙坪坝区高校学生结核病疫情分析[J]. 中国防痨杂志,2013,35(11):891-895.
[14] 凤翀,张根友,曾伟,等. 巢湖市2005-2009年学生结核病流行特征分析[J]. 中国学校卫生,2011,32(3):330-331.
[15] 王晓君,付谦,张正斌,等. 武汉市2008-2017年结核病患者就诊延迟情况及影响因素分析[J]. 中华流行病学杂志,2019,40(6):643-647.
[16] 袁耀钦,钟新光,易来龙,等. 广东省东莞市1992-2016年结核病防治成本效果分析[J]. 中国热带医学,2019,19(5):430-432,458.
[17] 李运葵,逯嘉,李婷,等. 四川省结核病不同流行水平地区的高中学生结核病防治知识调查[J]. 现代预防医学,2017,44(24):4482-4485,4496.
[18] 中华医学会结核病学分会,结核病病理学诊断专家共识编写组. 中国结核病病理学诊断专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2017,40(6):419-425.
[19]张琪,丁焕,陈晓燕,等..2015-2019年无锡市老年人肺结核病流行病学分析[J].现代预防医学,2020,47(22):4053-4055+4063.
[20]林东子,罗勇强,李玉美,等.东莞市2013—2017年结核病流行病学特征分析[J].广东医学,2019,40(09):1264-1267.
