摘要：报告了1例因烟雾病脑血流重建手术引发癫痫患者的护理。患者因“头痛伴右侧肢体乏力2个月”于****年*月*日入院。患者于****年*月*日头颅MRI检查：左侧基底节区及半卵圆区中心多发梗死，左侧尾状核头部异常信号，考虑出血可能；左侧大脑中动脉闭塞伴左侧烟雾综合征。右侧大脑中动脉上干闭塞，右侧大脑中动脉上干闭塞。排除手术禁忌症后，给予左侧STA-MCA-EMS血管重建术治疗。患者术后第3天下午15∶30出现四肢抽搐、大汗淋漓、口吐白沫、牙关紧闭、小便失禁及肌张力增高等表现。后经健康教育、疼痛护理、饮食护理、心理护理、并发症预防护理等多种综合护理干预措施后，于****年*月*日最终病情稳定出院。
关键词：烟雾病；脑血流；重建术；癫痫；护理
1前言
烟雾病是一种慢性闭塞性脑血管疾病，病因不明，以颈内动脉末端双侧狭窄闭塞改变和脑基底血管网异常为特征[1, 2]。烟雾病的两个主要临床表现是脑缺血发作或颅内出血。 癫痫是烟雾病的第三大常见表现，约20%-30%的病例出现癫痫发作，烟雾病反复发作应视为症状定位相关癫痫，以惊厥发作为临床症状的病例称为“癫痫型烟雾病”。然而，只有近期临床研究中有3%-4%的无血管事件的癫痫型烟雾病被纳入。这可能是由于烟雾病中癫痫的病因多种多样，且在长期随访中疾病进展不规律，症状非特异性。据报道，烟雾病合并癫痫的临床特征和病程与烟雾病合并中风基本一致[3]。在大多数情况下，癫痫的病因是缺血性或出血性发作后的中风。术后高灌注也可能引起癫痫[4]。
烟雾病STA-MCA-EMS 治疗方法对于缺血性烟雾病的治疗目前获得较为肯定的治疗效果[5]，可以确切增加脑灌注，改善缺血区脑血流，与烟雾病自然病程发展比较，减少TIA 发作等脑梗死的危险[6]。成人型烟雾病由于术后行单纯间接血管重建术后形成侧枝循环较为困难，因此常以直接血管重建术或者直接-间接血管重建术来治疗[7]。烟雾病患者行颅内外血管搭。但是对于出血型烟雾病的治疗，对于手术方式、时机及预后等方面，由于缺乏前瞻性大样本多中心的研究，则存在一定的争议[8]，重建手术给予积极围手术期护理，可以有助于患者术后康复[9]。而烟雾病并发癫痫的病因复杂，但血管重建术导致的术后发作性癫痫却是一个值得护理工作中足够重视的问题[3]。患者经癫痫症状的护理、原发病的康复护理、心理护理以及对抗癫痫药的用药监督指导，有效地控制患者癫痫的发作次数，降低死亡率，提高生活质量[10]。
我科于****年*月*日收治1例烟雾病脑血流重建术后癫痫发作患者，现将护理报告如下。
2 临床资料
患者，男，45岁，因“头痛伴右侧肢体乏力 2个月”入院。患者2月前无明显诱因下出现右侧肢体无力，感头晕无头痛，无恶心呕吐，无视物旋转感，无抽搐。外院诊断为“脑梗死，烟雾病”，予扩血管、营养神经、护胃等对症治疗好转。入院前1个月无明显诱因下出现头痛伴右侧肢体无力症状加重。入院查体：T 36.6 ℃，P72次/min，R18次/min，BP118/75mmHg。患者神志清，精神可，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5mm，双侧光反射灵敏；颈软无抵抗，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者既往有高血压病史，替米沙坦片40 mg qd口服，血压基本波动在117-121/70-80mmHg。否认心脏病及糖尿病病史。头颅MRI：左侧基底节区及半卵圆区中心多发梗死，左侧尾状核头部异常信号，考虑出血可能；左侧大脑中动脉闭塞伴左侧烟雾综合征。右侧大脑中动脉上干闭塞，右侧大脑中动脉上干闭塞。排除手术禁忌症后，给予左侧STA-MCA-EMS血管重建术治疗。患者术后第3天下午15∶30出现四肢抽搐、大汗淋漓、口吐白沫、牙关紧闭、小便失禁及肌张力增高等表现，给予垫牙垫置于一侧口腔牙臼间，使患者头偏向一侧，快速松解患者上衣扣，清除口腔内容物，给予吸氧、德巴金800mg+0.9%氯化钠注射50ml持续泵入，静滴甘露醇125ml，NS30ml+乌拉地尔100mg 以7ml/h持续微泵，并心电监护及留置导尿，T38.5℃，P 96 次/min，R 16次/min，BP172/103 mmHg。德巴金泵入1周未见发作，复查血常规及血生化，未见肝肾功能异常，改为德巴金口服，患者切口愈合拆线出院后继续服用德巴金，随访6个月未见癫痫再次发作。
3护理
3.1 癫痫发作时的急救护理
结合患者癫痫发作前驱病史，如幻觉、幻视、恶梦、躁动不安、精神状态表现异常及躯体个别部位感觉异常等，于术后监护室及普通病房继续严密观察病情变化。向患者家属告知可能发作的风险，并必要时准备可能的 抢救措施。明确判断癫痫发作是抢救的首要任务，患者 发作症状常可提示癫痫存在，及时通知值班医生，采取 抢救措施；呼吸道必须保证通畅，及时吸除患者口鼻内 分泌物，给予吸氧，发作时头偏向一侧，立即松解患者 上衣衣扣；给予垫牙垫置于一侧口腔牙间，防止患者咬 伤舌部；防止患者跌倒、骨折等意外伤害；积极药物治疗，可给予安定、德巴金及苯巴比妥等药物治疗，适时监测患者血常规及血生化指标，尤其是血药浓度，及时发现和治疗因抗癫痫药物导致肝肾功能损伤等不良反应。同时应当指出的是，在癫痫缓解后仍要根据发作特点，做到规律性长期抗癫痫药物治疗，特别需要向患者及家属告知若不规律或者随意停止用药，可能出现发作性持 续性癫痫状态的危险，最好于癫痫完全控制后，再连续2-3年的抗癫痫治疗。用药期间需在医师指导下必要时复查血常规及血生化指标、血药浓度，防治药物导致肝 肾功能损伤等毒副作用。
3.2 术后护理
烟雾病围手术期并发症的发生率高，除了与手术操作及术后管理有很大关系外[11]，还与患者术前的个体化相关因素有关。2019年中国烟雾病治疗专家共识指出，对烟雾病应进行个体化的治疗，把重点放在围手术期的评估管理和术后并发症的预防上，可改善患者远期的神经功能缺损症状[12]。密切观察病人的生命体征、瞳孔、意识、言语、肢体活动，实施24h连续心电监测，及时发现颅内出血、脑梗死等情况,防止因异常血流动力学压力致侧支血管破裂再出血，诱发癫痫或肢体活动障碍。
3.2.1血压监测
烟雾病术后观察重点是病人的血压。应维持血压正常或轻度升高5mmHg-10mmHg，轻度升高的血压有利于脑再循环及脑功能的恢复[13]。防止血压过高引起脑出血,血压过低致脑灌注量不足引起脑缺血。稳定的血压是保证搭桥术后血管正常、预防血栓和维持血液脑灌注量的重要措施之一。在使用尼莫地平时，因药物扩张血管可使血压降低，尤其应监测血压变化。
3.2.2 用药护理
入院后均给予抗血小板聚集药拜阿司匹林、降脂药阿托伐他汀、抗血管痉挛药尼莫地平等，以改善局部脑组织微循环和组织细胞供氧，防止脑血管痉挛。在护理过程中应向病人说明药物的作用及可能出现的不良反应在用药过程中密切观察药物的疗效及副反应。病人均未出现药物不良反应。
3.3 心理护理
烟雾病患者行颅内外血管重建术后发生癫痫，虽然 发病率并非很高，但是其造成的患者及家属的心理压力 却不容忽视。有研究指出，89%的患者和56%的护理人员存在情绪障碍。在单因素分析中，患者情绪障碍的存在与未婚、失业、频繁住院、多重用药的副作用、患者污名化、患者生活质量、照顾者焦虑和照顾者负担相关。在多变量分析中，药物副作用是一个重要的决定因素。在单因素分析中，照顾者存在情绪障碍与癫痫发作频率、患者焦虑、患者生活质量、照顾者病耻感和照顾者负担相关。在多因素分析中，患者焦虑水平和照顾者负担是重要的决定因素。成年癫痫患者及其照顾者有较高的情绪障碍发生率，这可以用某些临床因素来解释[14]。
因此应安排专门护士进行心理疏导，根据不同 患者发病特点，制定个体化心理护理方案[15] 。由于癫痫可能出现顽固性及持久性反复发作，导致患者思维、情 感、性格及社会适应能力出现不同程度的下降，可能出 现各种类型的心理异常，比如抑郁、自卑、厌世、悲观甚至感觉被歧视，因此对于烟雾病术后合并的癫痫患者需始终给予足够关爱及关心，使患者融入社会，只有这样才能实现患者对治疗的有效依从性及疾病的痊愈。 同时不能忽视的另一点是患者家属的正确心理干预。由 于患者出现病情反复等不良表现，容易导致患者家属出 现情绪异常，可以考虑给予他们一定的癫痫疾病医学知 识的指导[16]，主动倾听患者家属心理诉说，疏解紧张情绪，引导患者家属配合治疗，帮助减轻患者思想负担[16]。
3.4饮食护理
患者术后短期内胃肠道功能明显限制，但另一方面患者术后恢复需要营养和能量的支持，所以需要指导患者术后肛门排气后尽早进食，尽早进食还能刺激肠胃道蠕动，加快肠道麻痹的恢复和机体功能的恢复。在手术之前了解患者的饮食习惯，指导患者家属术后帮患者准备富含蛋白质、维生素食物，保证术后营养；同时注意高膳食纤维、易消化、低盐、低脂、多新鲜蔬果，尽量保持大便畅通，避免排便困难导致腹内压升高而影响患者下肢静脉回流；在具体选择上多食用芹菜、黑豆、海带、木耳等食物进行搭配，指导患者多饮水，增加血容量，降低血液粘稠度，间接避免静脉血栓发生。患者术后出现便秘现象，与主治医生沟通后，为患者建议了通便饮食搭配，并叮嘱患者多饮水，改变饮食结构后，患者顺利排便。
3.5 出院指导宣教
向患者及家属告知抗癫痫药物的正确服用剂量，不得擅自变更抗癫痫药物的用量及规律，及时在医师指导下长期规律服药[17]。尽量避免剧烈运动及情绪激动，降低癫痫发作导致的次生意外，形成良好的作息习惯，适当增强社会适应能力；尽量避免高空作业及机动车驾驶等行为。为方便院外癫痫发作时获得及时治疗，建议随身佩戴识别卡。协助预约患者术后病情门诊复查。
4 小 结
烟雾病是一组以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部狭窄或闭塞，脑底出现异常的烟雾状血管为特征的慢性脑血管闭塞性疾病[18, 19]。目前不同的治疗中心对于不同术式的选择有不同的态度，有手术操作简单的例如颅骨多处钻孔术，亦有直接或间接颅内外血管重建手术，可以增加大脑的供血，缓解烟雾病病人脑缺血症状。提高病人的认知水平，积极做好全面的术前评估，术后密切观察病情、保持血压平稳、恰当的体位安置、合理的用药、预防癫痫等并发症的发生是病人得以康复的重要保证。未来应对癫痫发作期护理进行更多的研究，在评估内容方面应尽量具有科学性和可靠性，方便护士对患者进行精准的护理评估，为制订有效的护理策略提供依据，评估结果能为临床癫痫专科医师、脑电图师提供诊断依据[20]。
参 考 文 献
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1例烟雾病脑血流重建术后癫痫发作综合护理
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