【摘要】近年来，我国肝移植技术愈来愈成熟,肝移植后患者的生活质量得到显著改善，大多数患者都能具有较长的生存期。但肝移植后会产生多种并发症，特别是糖尿病(PTDM)，严重影响患者的生存率。在肝移植术后的早期，PTDM具有比较高的发生率，之后会慢慢的下降。据相关研究显示，肝移植后的1年内，患者的PTDM发病率会较术后1-3个月的发生率低，并在之后呈现稳步下降趋势。而导致这一现象的发生可能与使用激素剂量的减少、调整免疫抑制剂用量等有关。目前我国在治疗PTDM上还未建立一个统一性的治疗原则，对于肝移植术后是否发生PTDM，且发生后应当要怎样治疗才能有效的提高患者生存期一直是临床亟待解决的重要问题。本研究主要介绍了肝移植后PTDM发生的发病机制、治疗措施、护理措施，以期能为临床治疗肝移植术后PTDM提供相关治疗依据。
【关键词】肝移植糖尿病护理干预研究进展
【Abstract】 in recent years, the technology of liver transplantation in our country has become more and more mature, the quality of life of patients after liver transplantation has been significantly improved, and most patients have a longer survival period. However, there are many complications after liver transplantation, especially diabetes mellitus (PTDM), which seriously affect the survival rate of patients. In the early stage after liver transplantation, PTDM has a relatively high incidence, and then it will slowly decline. According to the relevant research, the incidence of PTDM in the first year after liver transplantation is lower than that in the first three months after liver transplantation, and it shows a steady downward trend. The occurrence of this phenomenon may be related to the decrease of hormone dosage and the adjustment of immunosuppressant dosage. At present, China has not established a unified treatment principle in the treatment of PTDM in Shanghai. Whether PTDM occurs after liver transplantation, and how to effectively improve the survival of patients after PTDM has been an important problem to be solved. This study mainly introduced the pathogenesis, treatment and nursing measures of PTDM after liver transplantation, in order to provide the relevant treatment basis for the clinical treatment of PTDM after liver transplantation.
【Key words】liver transplantation diabetes mellitus nursing intervention research progress
肝脏疾病在全球范围都具有较高的发病率，而随着肝脏移植技术的问世使得大量的终末期肝病患者获得了新生，且近年来随着医学技术的发展，肝移植外科技术也随之发生重大改变，加之护理理念的转变、抗排斥药物的不断研发、麻醉技术的更新发展，肝移植患者术后生活质量愈来愈高，生存期越长[1]。据统计，肝移植受体的1年存活率高达90%，5年存活率仍达到70％之高。但肝移植术后糖尿病(PTDM)的发生却严重困扰着患者，影响患者的生命健康，在PTDM发生后患者将需长期服用胰岛素治疗，这会大大降低患者的生存质量，更会增加患者的经济负担[2]。因此，应当对肝移植术后PTDM患者的疾病特征进行深入研究，分析导致其发生的危险因素，尽早对患者进行干预治疗。
1 PTDM发病影响因素
1.1年龄
据了解，年龄增长与人体胰岛细胞老化、糖代谢异常存在密切相关性。郭天[3]等人研究表明，高年龄的患者接受肝移植术后，其PTDM的发病率显著高于低年龄者。陆萌[4]等对纳入的5935名(男性2286名，女性3649名)健康人群实施调查分析，调查结果显示男性60岁以前其空腹胰岛素会随年龄的增长而出现下降情况，而空腹血糖及糖化血红蛋白会随着年龄的增长而升高。因此，年龄可作为肝移植术后PTDM发生的一个主要危险因素。
1.2肝硬化
有关研究显示，人体肝硬化会影响到人体的血液动力学，导致血糖水平发生异常，分析其原因可能是因为人体血液动力学发生异常会导致人体胰岛素的过快降解。同时肝硬化还会分泌过多的胰腺素，使人体的胰岛B细胞过多的耗竭，最终引发PTDM[5]。
1.3糖代谢紊乱
PTDM属于一种肝源性糖尿病，它的出现和人体糖代谢絮乱密切相关。徐晓东[6]等研究显示，随着PTDM病情的发展，将会增加内源性葡萄糖的生成量，从而使人体血糖浓度的升高。而李新宇[6]等人采取多因素Logistic回归分析发现，肝移植术前患者的糖耐量异常也是导致PTDM发生的一项独立危险因素。
1.4肝实质损害
李彩玲[8]研究表明，酒精毒物、免疫复合物或者肝炎病毒都可能直接导致肝脏出现损伤，或者使肝脏发生感染，使得肝脏在合成、摄取及利用营养物质等功能上出现障碍，导致胰岛B细胞出现变性，降低机体分泌功能，引发PTDM。
1.5免疫抑制剂
据相关数据显示，临床上约有74％的PTDM发生和某些免疫抑制剂使用有关，如糖皮质激素、他克莫司等[9]。张楠[10]等人研究显示，他克莫司、环孢素A的使用均会导致人体的糖代谢功能发生异常，此外甲强龙也可使机体的糖原异生增加，还会抑制外周组织摄取葡萄糖的能力，增加机体的儿茶酚胺与胰高血糖素，导致人体的血糖升高。
2PTDM治疗措施
2.1合理使用降糖药
肝脏移植患者采取药物治疗是必不可少的，但哪一种药能更好的治疗患者，减少患者的不良反应需要经过慎重考量，需要视患者的脏功能情况而定。安玉玲[11]等人研究发现，匹格列酮、罗格列酮此类噻唑烷二酮类药物可有效的减轻机体的胰岛素抵抗，增强靶组织对胰岛素的敏感性，显著降低人体的血压，降低炎性因子水平，同时不会干扰到钙调磷酸酶抑制剂的药物代谢，不会损害到肝功能，能控制器官移植后新发糖尿病的血糖水平[12]。
2.2控制血压
相关文献报道，肝移植术后出现高血压疾病的概率也较高，而这也会更容易导致PTDM的发生[13]。刘卫[14]等研究显示，每当人体收缩压下降10mmHg，那么肝移植术后患者患上PTDM的概率相应的降低15％。因此，肝移植术后也要平稳控制血压，降低糖尿病的发生。
2.3降血脂
血脂紊乱也被临床认为是PTDM发生的危险因素之一，特别在肝移植术后新发PTDM中占据重要地位，因此对于肝移植术后新发PTDM的血脂紊乱要及时纠正[15-16]。据相关治疗指南[17]，我们对于LDL-C数值在2.6~3.35mmol/L之内的患者，可先改变其生活方式来改善病情，如果得不到显著的效果，则可使用药物治疗；如果LDL-C数值大于3．38mmol/L时，则需要立即给予药物治疗，并结合良好的生活方式来治疗。
3 PTDM预防护理
3.1PTDM知识宣教
据相关研究显示，调查128例糖尿病患者的糖尿病健康知识掌握情况，发现仅有15.2%的患者成绩显示为优，而38.5%患者成绩显示为差，成绩一般则有45.9%[18]。据陆薇[19]等人研究结果我们也了解到，糖尿病患者对于糖尿病健康饮食知识的掌握度也很低，仅有13.5%的患者显示为优。其他针对地方糖尿病患者的糖尿病知识掌握度的研究调查也显示了患者的糖尿病知识掌握准确度很低，仅有10.2%患者成绩为优，而患者能长期坚持自我检测血糖的占比也只有14.9%[20]。因此，对于肝移植后糖尿病，我们同样需要加大对患者的健康知识宣教力度，让PTDM患者了解到PTDM会直接影响肝移植术后的生存率，要加大对糖尿病群体的疾病防患意识。
3.2正确使用胰岛素
胰岛素是目前控制肝移植术后血糖升高的最佳降糖药物，它能有效的减轻肝移植对胰岛的负担。临床一般通过微泵静脉注射胰岛素来对人体的血糖进行控制，该种治疗方式具有较好的安全性，且较容易调整剂量[21]。常规肝移植术后,会先对患者泵入胰岛素来维持，术后第1至2天再进行完全的胃肠外营养，这样能很好的控制住血糖。但在手术后的第3-5天，如果同时使用胃肠外营养和肠内营养支持，机体因为受到患者的胃肠道功能、手术时间长短、他克莫司药物、激素等因素影响，使得患者的血糖出现较大波动，这时候在预防PTDM发生的同时，还要预防低血糖的发生[22]。如果患者出现高血糖且难以控制，必须每日监测患者的尿糖水平，每日需要检测6次，或者有尿即测，并依据所监测得到的结果来进行血糖控制，合理使用胰岛素[22]。如果患者选择在家居住修养，也应严格遵从医嘱定时、定量的服药治疗，切记用药剂量必须准确[23]。
3.3饮食预防
肝移植后要慎重补充营养，必须保持营养均衡。 Zhong Yan[24]等表示，在饮食上要注意合理的摄入热量，注意分配好一日三餐的热量摄取，如早餐热量可摄入一天总热量的五分之一，中餐、晚餐则各摄入一天总热量的五分之二，这是因为早上是多种升糖激素分泌的高峰时段，也是肝糖元分解的高峰期，比较易发生高血糖，因此早餐摄取的热量应较少。此外，还应合理摄入其他机体所需的应营养成分，如脂肪摄取应占总人体营养需要的百分之三十，碳水化合物摄取应占总人体营养需要百分之五十至百分之六十，蛋白质摄取应不超过总人体营养需要百分之十五。其他研究还表明要注意少吃易过敏的虾、蟹及浅海贝类食物，勿食用辛辣、刺激、熏腌的食物，要多食用能提高机体免疫功能的食物，以清淡食物为主，要多食用新鲜的水果、鲜蔬，这是因为新鲜的水果蔬菜内包含有很丰富的纤维素、可溶性纤维，可以在肠道内形成凝胶，推迟机体对糖、脂肪的吸收，有利于降低机体的血糖、血脂水平，还能预防便秘[25-26]。
3.4积极运动
运动也是防治PTDM的重要措施，适当的运动能降低胰岛素抵抗，增加胰岛素的分泌，提高胰岛素的敏感性，很好的控制人体的血糖水平。在患者住院期间，应尽早指导患者下床活动，指导患者进行室内散步、四肢伸缩等简单的运动，术后第2周可指导患者到室外进行适宜的活动，开展跳舞、健身操、慢步、太极等有氧运动，指导其做一些力所能及的体力活，要注意不要过度劳累，注意术后6个月之内禁止进行剧烈运动，运动的开始时间应于用餐后的1小时之后开展，持续运动时间应控制在半小时到1小时之间为宜[27]。
3.5预防感染
因肝移植后患者需要长期服用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物，这样极易发生肝脏排异反应，降低机体的抵抗力，显著提高患者机体感染率，而感染又极易引起身体应激反应，导致人体的血糖升高。因此，要对患者进行积极的防感染措施，如做好曲霉菌感染措施，因为该感染的发生率较高，可达百分之五至百分之二十，且致死率也较高，达百分之五十至百分九十[28]。此外，在治疗患者过程中要严格遵循无菌操作，要注意清洁手术切口及长期针刺部位，勤换注射胰岛素的部位。每天要检查患者的输注部位3次，3至5d要更换输注部位一次，患者出现硬结时，要采取理疗、热敷等措施，对患者检测血糖前，护理人员要洗手。采血时应避免挤压，因为大力挤压有可能会导致组织液致血液标本的稀释，导致检查结果发生误差。患者个人也应注意个人卫生，勤洗手、洗澡、换衣[29-30]。
5结论
综上所述，肝移植术后患者新发PTMD要加以重视，随着我国愈来愈多的肝移植技术患者，患者术后的长期生存率受到各界的广泛关注，PTDM作为影响生存率重要因素之一，更受到重视。本文主要从肝移植术后新发PTMD的致病原因、发病机制，预防措施、治疗策略等方面做了详细介绍，以期能为患者提供有效的康复指导，给予患者充分的健康教育，有效提高患者生命质量。
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